ใบสมัครหลักสูตรเข็มทิศระบบจิตใต้สำนึก

	ใบสมัคร
	หลักสูตรพื้นฐาน เข็มทิศระบบจิตใต้สำนึก 1
		โดย คุณฐิตินาถ ณ พัทลุง
ข้อมูลผู้สมัคร
ชื่อ ( นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................................สกุล...............................................................................................
วัน/เดือน/ปีเกิด........................../.............................../........................................รวมอายุ.........................................ปี...........................................เดือน
ที่อยู่ปัจจุปัน         เลขที่......................................................ถนน...........................................................แขวง/ตำบล......................................................
เขต/อำเภอ..............................................จังหวัด.............................................................รหัสไปรษณีย์.............................................
	โทรศัพท์...............................................โทรสาร........................................................มือถือ.................................................................
	E-mail address:………………………………………………………......................……....……………..………….………..
ที่อยู่ที่ทำงาน      เลขที่.................................................ถนน...........................................................แขวง/ตำบล.............................................................
เขต/อำเภอ................................................จังหวัด...........................................................รหัสไปรษณีย์.............................................
	โทรศัพท์...............................................โทรสาร.........................................................มือถือ.................................................................
	E-mail address:………………………………………………………......................……....……………..………….………..
ตำแหน่ง........................................................................................................................................ระดับ..........................................................................
ที่อยู่ในการจัดส่งเอกสาร   เลขที่..............................................ถนน...........................................................แขวง/ตำบล................................................
เขต/อำเภอ..............................................จังหวัด.............................................................รหัสไปรษณีย์.............................................
	โทรศัพท์...............................................โทรสาร........................................................มือถือ.................................................................
	E-mail address:………………………………………………………......................……....……………..………….………..
ชื่อบุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน..................................................................................   ความสัมพันธ์....................................................................
โทรศัพท์............................................................................................................................มือถือ....................................................................................
โรคประจำตัว.................................................................................................ยาที่ใช้รักษา...............................................................................................
เหตุผลที่สนใจหลักสูตรนี้
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
สิ่งที่ต้องการจากการเข้าฝึกหลักสูตรนี้
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
คุณรู้จักหลักสูตรได้อย่างไร
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
	ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะเข้ารับการฝึกหลักสูตรพื้นฐาน เข็มทิศระบบจิตไต้สำนึก 1  และยินดีปฎิบัติตาม
เงื่อนไขของหลักสูตรนี้ทุกประการ
	ขอรับรองว่าข้อมูลที่ระบุในเอกสารใบสมัครเป็นข้อมูลที่ถูกต้องและเป็นจริง
				ลงชื่อ...............................................................................ผู้สมัคร
				(......................................................................)
				วันที่.................../................................../...................................
เอกสารแนบเพิ่มเติม :		สำเนาบัตรประชาชน		รูปถ่าย